Nama

NIK

No Kartu Keluarga

Jenis Kelamin

Alamat

Nomor Telepon

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pekerjaan - pilih pekerjaan - ASN Lainnya Pedagang Pegawai Kontrak Pegawai Swasta Wiraswasta

Agama - pilih agama - Budha Hindu Islam Konghuchu Kristen Katholik Kristen Protestan